淮南市啟用AI智能體 提升門(mén)診慢病待遇審核效能

面對慢性病待遇申請量持續攀升、人工審核周期長(cháng)、標準不統一、經(jīng)辦壓力大等現實(shí)難題，淮南市醫療保障局積極踐行“智慧醫?！卑l(fā)展理念，于2025年2月啟動(dòng)醫保慢病審核AI智能體研發(fā)項目，并于2025年9月23日正式上線(xiàn)運行。該智能體以人工智能技術(shù)為核心，致力于提升醫保經(jīng)辦服務(wù)的智能化、規范化和便民化水平，推動(dòng)實(shí)現群眾辦事“一次告知、即時(shí)反饋”，助力醫保治理現代化邁上新臺階。

醫保審核AI智能體總體設計圖

醫保審核AI智能體基于本地化AI算力平臺構建，數據全程在醫保專(zhuān)網(wǎng)內閉環(huán)運行，嚴格遵循國家信息安全等級保護三級要求，確保系統安全可控、數據隱私可靠。在審核機制上，全國首創(chuàng )“AI審核+專(zhuān)家質(zhì)控”雙軌運行模式：醫保審核AI智能體自動(dòng)完成申報材料識別、關(guān)鍵信息提取、政策規則匹配、審核結論生成及精準反饋，支持批量處理與分級響應，大幅提升處理效率；醫療專(zhuān)家團隊則聚焦疑難病例復核與整體質(zhì)量監督，形成“機器提效、人工把關(guān)”的人機協(xié)同閉環(huán)，兼顧效率與專(zhuān)業(yè)性。

醫保審核AI智能體在服務(wù)模式上，系統深度對接“皖事通”小程序，打造“申報—審核—反饋”全流程線(xiàn)上智能閉環(huán)。參保群眾可隨時(shí)隨地在線(xiàn)提交申請，醫保審核AI智能體即時(shí)完成智能判定，并自動(dòng)生成個(gè)性化反饋意見(jiàn)，清晰說(shuō)明未通過(guò)原因，真正實(shí)現“一次性告知、結果即時(shí)知”。服務(wù)透明度和精準度顯著(zhù)提升，群眾重復提交率大幅下降，滿(mǎn)意度持續提高。

醫保審核AI智能體自2025年9月23日上線(xiàn)以來(lái)，系統運行穩定高效。截至2025年10月21日，累計受理惡性腫瘤慢病申請836件，AI完成材料審核率100%，智能通過(guò)254件，人工審核工作量減少近60%，整體審核周期壓縮40%以上。經(jīng)辦效率顯著(zhù)提升，行政成本有效降低，基金監管更加規范精準。

淮南市醫保審核AI智能體的成功實(shí)踐，探索出一條“技術(shù)賦能、機制創(chuàng )新、安全可控、服務(wù)為民”的智慧醫保建設新路徑。通過(guò)構建本地化AI訓練平臺，保障系統自主可控；通過(guò)“AI審核+專(zhuān)家質(zhì)控”雙軌機制，實(shí)現智能效率與專(zhuān)業(yè)判斷深度融合；通過(guò)全流程線(xiàn)上閉環(huán)服務(wù)，重塑醫保經(jīng)辦服務(wù)體驗。該模式具備可復制、可推廣價(jià)值，為醫保領(lǐng)域人工智能應用提供了“淮南樣板”，為智慧醫保高質(zhì)量發(fā)展注入新動(dòng)能。

來(lái)源：淮南 市醫保中心